醫(yī)保政策

• 2015-11-27
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l 醫(yī)療保險(xiǎn)包括那些？
　　根據(jù)川勞社「2000」27號(hào)文規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員 醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。

l 購買醫(yī)療保險(xiǎn)的作用？
　　醫(yī)療保險(xiǎn)是國家法定的社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)參保職工在門診、住院等醫(yī)護(hù)措施方面進(jìn)行一定的 補(bǔ)助，對(duì)降低參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到重要作用。

l 什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)，保證了職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險(xiǎn) 繳費(fèi)：單位按上年度職工工資總額的7.5%繳費(fèi)，在職職工個(gè)人按其上年度工資總額的2%繳費(fèi) ，退休人員不繳費(fèi)。

l 什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？
　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種完善，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作用的補(bǔ)充，類似于商 業(yè)保險(xiǎn)，又與商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大大降低了身患疾病或住院職工的個(gè)人 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使參保職工更好的享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

l 什么是統(tǒng)籌基金？
　　統(tǒng)籌基金是指將各單位所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)扣除劃入個(gè)人帳戶的部分，作為一種調(diào)劑 基金，用于住院及門診特殊疾病的治療費(fèi)用。

l 對(duì)個(gè)人帳戶金額有疑問，如何查詢？
　　可在工作日內(nèi)，到省醫(yī)保中心或市醫(yī)保中心查詢每季度劃入個(gè)人帳戶的資金額度和醫(yī)療 消費(fèi)明細(xì)單，也可撥打電話87706726進(jìn)行咨詢。

l 醫(yī)?？ㄐ畔⒂姓`怎么辦？
　　可在工作日內(nèi)，攜帶身份證、醫(yī)療證、醫(yī)保卡到省醫(yī)保中心（地址：成都市永興巷15號(hào) ）或市社保局（地址：成都市西二環(huán)路4號(hào)）核實(shí)修改。

l 醫(yī)保卡密碼忘記怎么辦？
　　可在工作日內(nèi)，攜帶身份證、醫(yī)療證、醫(yī)?？ǖ绞♂t(yī)保中心或市社保局查詢修改密碼。

l 醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄟz失了怎么辦？
　　醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄟz失后，立即撥打電話（省醫(yī)保電話：028－86523357、市醫(yī)保電話： 028－87706726）報(bào)失。申請(qǐng)掛失人員應(yīng)在電話報(bào)失后24小時(shí)內(nèi)憑本人身份證原件和復(fù)印件 到省醫(yī)保中心或市社保局辦理書面掛失登記手續(xù)。在掛失時(shí)同時(shí)可申請(qǐng)補(bǔ)辦遺失的醫(yī)保證、 醫(yī)?？?。

l 住院過程中應(yīng)注意那些問題？
　　由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求個(gè)人負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用越大。因此在住院過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：
　　1、不同級(jí)別的醫(yī)院的起付線不同，住院時(shí)一定要根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同級(jí)別的醫(yī)院。
　　2、使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目時(shí)，一定要了解該自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目的價(jià)格，個(gè)人 需要支付多少費(fèi)用，以及是否有價(jià)格低一些效果相同的替代藥品。
　　3、使用乙類藥品、部分支付診療項(xiàng)目時(shí)，一定要了解乙類藥品、部分支付診療項(xiàng)目的價(jià)格 ，個(gè)人需要支付多少，以及是否有價(jià)格更低的替代藥品。
　　4、根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承受力選擇住院病床。超過標(biāo)準(zhǔn)自己承擔(dān)。

l 實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，住院哪些費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)？
　　按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用：
　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用；
　　2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂限額以下按比例支付以外的費(fèi)用；
　　3、封頂限額以上的費(fèi)用；
　　4、特殊診療項(xiàng)目和“乙類目錄”藥品應(yīng)由個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%的費(fèi)用，植入人體材料人工器官 等特殊醫(yī)用材料費(fèi)個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%-60%的費(fèi)用；
　　5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用；

l 什么是個(gè)人帳戶？
　　統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶相結(jié)合，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)現(xiàn)形式。所謂個(gè)人帳戶，就 是單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定計(jì)算劃入個(gè)人帳戶屬于個(gè)人所有的帳戶金。個(gè) 人帳戶金包括個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定計(jì) 入的那一部分。退休人員全部由基金劃入個(gè)人帳戶金歸個(gè)人使用，可以繼承，終身累積計(jì)算 。

l 個(gè)人帳戶金的用途是什么？
　　1、支付個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)；
　　2、也可用于支付住院醫(yī)療中個(gè)人承擔(dān)的部分。

l 社會(huì)保險(xiǎn)卡（醫(yī)療卡）有哪些用途？
　　1、查詢個(gè)人及單位參保情況；
　　2、到聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，可持卡使用個(gè)人帳戶金支付；
　　3、到聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療時(shí)，可持卡使用個(gè)人帳戶金支付門診醫(yī)療費(fèi)；
　　4、到聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院可持卡辦理入院手續(xù)，實(shí)行記帳結(jié)算方式（不使用個(gè)人帳戶金）。

l 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶金如何計(jì)算？
　　個(gè)人帳戶金在單位按月繳費(fèi)后按月度計(jì)入。計(jì)算公式如下：
　　1、不滿50歲的職工：本人繳費(fèi)基數(shù)×2%+本人繳費(fèi)基數(shù)×0.02%×本人年齡；
　　2、滿50歲的職工：本人繳費(fèi)基數(shù)×2%+本人繳費(fèi)基數(shù)×0.035%×本人年齡；
　　3、退休人員：本市上一年職工月平均工資×2%+本市上一年職工月平均工資×0.035%×本人 年齡?；攫B(yǎng)老金（退休費(fèi)）高于本市上年度職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
　　4、個(gè)體醫(yī)保繳費(fèi)人員，按年繳費(fèi)，按年計(jì)入個(gè)人帳戶金。

l 住院醫(yī)療費(fèi)怎樣報(bào)銷？
　　住院醫(yī)療費(fèi)按以下公式報(bào)銷：
　　[一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額-①起付標(biāo)準(zhǔn)-②基本醫(yī)療支付范圍外的費(fèi)用-③個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%的 費(fèi)用-④植入人體材料、器官等個(gè)人首先自付費(fèi)用]×[（75+年齡×0.2）÷100]

l 什么是起付標(biāo)準(zhǔn)？
　　起付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員住院醫(yī)療后，使用醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付時(shí)首先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) ，也就是“門檻費(fèi)”。超過“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌醫(yī)療基金才按規(guī)定的比例支付。

l 為什么要設(shè)置“起付線”？
　　我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心，就是要建立起職工醫(yī)療費(fèi)的合理分擔(dān)機(jī)制。所 謂“分擔(dān)”即雙方共同承擔(dān)。因此，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》 規(guī)定：要設(shè)立統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由 個(gè)人負(fù)擔(dān)。設(shè)立起付線的目的：一是體現(xiàn)“個(gè)人和統(tǒng)籌基金合理分擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的原則； 二是對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療時(shí)期大量存在的門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的行為從經(jīng)濟(jì)上 進(jìn)行約束。

l 什么是基本醫(yī)療支付范圍以外的費(fèi)用？
　　主要有自費(fèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目兩大類：
　　1、自費(fèi)藥品是指未納入四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品；
　　2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要是一些非臨床必須、效果不確定以及特 需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局成勞社發(fā)（2003）154號(hào)文明確規(guī)定“成 都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”，例：掛號(hào)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、體檢費(fèi)、醫(yī)療氣 功治療、美容、鑲牙等。

l 什么是甲類、乙類藥品？
　　四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中藥品（西藥和中成藥）分為甲類、乙類；甲類用藥是全國統(tǒng) 一制定的、能夠保證臨床治療基本需要的藥物。例：阿莫西林、氨芐西林鈉、頭孢氨芐、頭 孢拉定、阿司匹林等；
乙類用藥是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的藥物，這類藥物先由參保人員個(gè)人支付20%的費(fèi) 用后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，例：阿洛西林鈉、芐星青霉素、安乃近、布 洛芬、維生素A、維生素B1等。

l 哪些費(fèi)用先由個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%？
　　先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%以后，再按規(guī)定比例報(bào)銷的費(fèi)用主要有以下兩大類：
　　1、統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。檢查項(xiàng)目如：CT、體外震波碎石等；應(yīng)用醫(yī)療 儀器進(jìn)行的單項(xiàng)收費(fèi)在100元及以上的特殊檢查治療項(xiàng)目；治療項(xiàng)目如血液透析、心臟搭橋 、心臟射頻消融等手術(shù)、單項(xiàng)治療費(fèi)用在1000元及以上的項(xiàng)目。
　　2、“乙類目錄”。指“四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”中的乙類藥品。例：阿洛西林鈉、 芐星青霉素、安乃近、布洛芬、維生素A、維生素B1等。

l 什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？
　　一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

l 因外傷引起的診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)如何辦理？
　　參保人員因外傷住院嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入范圍，因打架、斗毆、酗酒、自傷、自 殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目，基 本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

l 市外轉(zhuǎn)診如何辦理？
　　因病情需要轉(zhuǎn)本市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的稱市外轉(zhuǎn)診。市外轉(zhuǎn)診必須是病人病情嚴(yán)重，而 本市定點(diǎn)醫(yī)院無條件診治的疑難重癥。

成都醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例詳情介紹

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

　　1、 市醫(yī)保報(bào)銷比例

　　一級(jí)醫(yī)院92%

　　二級(jí)醫(yī)院90%

　　三級(jí)醫(yī)院85%

　　年滿50歲增加2%

　　年滿60歲增加4%  例60歲89%(三級(jí))

　　年滿70歲增加6%

　　年滿80歲增加8%

　　2、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例

檔次     繳費(fèi)    衛(wèi)生院   一級(jí)   二級(jí)   三級(jí)

一檔     100      65%      60%    55%   35%

二檔     200      90%      80%    65%   50%

三檔     300      90%      85%     80%   65%

學(xué)生     120      90%      80%     65%   50%

　　3、 省醫(yī)保報(bào)銷比例

　　在支付比例公式（年齡*0.2+75）÷100基礎(chǔ)上

　　50-59歲增加2%

　　60-69歲增加4%   例60歲87%+4%=91%

　　70-79歲增加6%

　　80-89歲增加8%

　　同理遞增，不超過100%

90元/每人每年：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：92%;

              2、一級(jí)醫(yī)院：85%；

               3、二級(jí)醫(yī)院：75%

               4、三級(jí)醫(yī)院：50%。

190元/每人每年：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：92%；

               2、一級(jí)醫(yī)院：87%

               3、二級(jí)醫(yī)院：82%

              4、三級(jí)醫(yī)院：65%